- El equipo de Médicos “Tlalpan Team”, realizó la operación de 17 horas.
- Los Cirujanos Plásticos, Martín Iglesias Morales, Patricia Butrón Gandarillas , Elizabeth Rodríguez Rojas, Raúl Granados Martínez y Leonardo Bravo Ruiz, así como la MPSS Selene Artemisa Santander Flores y MPSS Diego Iván Mario Ricaño Enciso, encabezaron el equipo.
- Fue en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán en la ciudad de México.
- A los 20 días, el receptor Gabriel Granados Vergara, fue dado de alta hospitalaria. Seguirá en Rehabilitación.
- El Presidente de México, Felipe Calderón los felicita.
- La AMCPER, se muestra egoísta en dar un reconocimiento público a los cirujanos plásticos participantes.
- Artículo del Dr. Martín Iglesias Morales: "Trasplantes ¿Hasta dónde podemos llegar ?"..... (Parte inferior de ésta nota)
Después de más de cinco años de preparación, un equipo de 60 mexicanos
(Tlalpan Team), encabezados por los Cirujanos Plásticos :
Martín Iglesias Morales, Paty Butrón Gandarilla , Elizabeth Rodríguez Rojas, Raúl Granados Martínez,
Leonardo Bravo Ruiz,
la MPSS Selene Artemisa Santander Flores y MPSS Diego Iván Mario Ricaño Enciso, encabezaron el equipo
, realizó el pasado 18 de mayo de 2012, el Primer Trasplante Bilateral de Antebrazos y Manos en México y en América Latina, en el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, al paciente
Gabriel Granados Vergara de 52 años.
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| Parte del Equipo Principal "Tlalpan Team" |
Recuperar los brazos, las manos o las piernas está en la mente de casi todos quienes han perdido sus extremidades. Un equipo de cirujanos mexicanos convirtió esta idea en una realidad.
El trasplante de tejido compuesto –manos, brazos, piernas, cara y abdomen–, es una de las cirugías más complejas, ya que involucra la reconexión de piel, músculos, huesos, arterias y nervios de la extremidad al cuerpo del paciente receptor.
Desde 2005, médicos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, del llamado “Grupo Tlalpan Team”trabajaron en el protocolo y los procedimientos para realizar la primera operación de este tipo. El Dr. Martín Iglesias, jefe de Cirugía Plástica del Instituto y Coordinador del equipo, precisó que participaron alrededor de 60 personas, desde aquellas quienes procuran las extremidades, enfermeras, cirujanos, anestesiólogos, psicólogos, trabajadores sociales, ortopedistas, infectólogos, camilleros, chóferes de ambulancias, hasta estudiantes de medicina.
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| Dr. Martín Iglesias Morales. Foto Canal 40. |
Después de varios años de pruebas y trabajo coordinado, lo único que faltaba era encontrar al donador. Esto, luego de que el año pasado se presentó el primer candidato receptor, quien cumplió con lo establecido en el protocolo.
En busca del donador
Encontrar al donador idóneo no es fácil. Debe cumplir con la compatibilidad de sangre, pero también con características físicas muy específicas: tener aproximadamente la misma edad; peso, talla y color de piel, además de no estar tatuado ni tener cicatrices grandes.
“El tiempo de espera promedio en cualquier país es de ocho años, y no es que la lista de espera sea muy grande como en el caso de riñón. La lista de espera es corta (hay cuatro candidatos), pero las exigencias que debe llenar cada donador son muy especificas, de manera que el universo se reduce”, indicó el Cirujano Plástico Martín Iglesias.
El equipo médico reconoce que ha habido voluntad para donar, aunque en ocasiones la gente desconoce los procedimientos. “No importa si el paciente es donador y tiene su tarjeta. La familia decide al final y son con quienes estamos hablando para explicarles nuestro trabajo”, señaló Julián Díaz, uno de los estudiantes de medicina que ofrece pláticas para estimular la donación.
Como todos los programas que inician, el “Tlalpan Team” se enfrenta a la falta de recursos. El equipo no cuenta con subsidios gubernamentales y esto obliga al paciente a solventar los gastos, que ascienden a más de 200 mil pesos por la cirugía y los estudios, más el costo de los inmunosupresores –medicamentos que se toman de por vida para evitar el rechazo del miembros implantado–, que es de hasta 50 mil pesos al mes.
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| Logotipo del Equipo "Tlalpan Team" |
Aun con la limitante económica, el médico reconoce que el primer acercamiento con las autoridades sanitarias fue positivo. La Secretaría de Salud modificó la Ley General de Salud para permitir que las extremidades fueran parte de las donaciones, y a la hora de amputarlas al donador no se considerara un delito por mutilación de cadáveres.
Con estos avances, los médicos del equipo sólo esperaron la llamada del Centro Nacional de Trasplantes, que les notifique que ya existe un donador, y lo que finalmente ocurrió en el mes de mayo. La logística estaba lista y se pudo llevar a cabo el Trasplante Bilateral de Antebrazos y Manos a Gabriel Granados Vergara.
Más de 17 horas la Intervención
Gabriel granados V., espera los mejores resultados de la cirugía en la que se vio involucrado el pasado viernes 18 de mayo.
Los cirujanos de un equipo de 60 personas, le transplantaron los antebrazos y manos que había perdido en un accidente, por quemaduras en el 2011.
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| Paciente antes del Trasplante |
Los médicos ven con optimismo su recuperación y la posibilidad de que los nuevos brazos, con manos, sin incluir codos, le permitan a Gabriel volver a una vida productiva en unos meses.
La operación duró 17 horas, e intervinieron en quirófano 16 cirujanos especialistas. Fue muy compleja la intervención e implicó reconectar piel, músculos, huesos, arterias y nervios. Las extremidades trasplantadas las recibió de un donador afín en tipo de piel, compatibilidad de sangre, e incluso de edad. Encontrar al donador ideal es lo único que permite realizar estos trasplantes. El donador, fue un joven de 34 años, declarado con muerte cerebral por herida de arma de fuego.
El primer trasplante doble de antebrazos y manos fue en 2003 en Austria, pero éste, llevado a cabo por médicos del llamado “Tlalpan Team” en México, es el primero en América Latina. Cambios en las leyes mexicanas de salud permitieron que las extremidades fueran parte de las donaciones de órganos.
Gabriel perdió sus brazos en enero de 2011, en un accidente en su hogar debido a una descarga eléctrica. Fue seleccionado el año pasado como candidato a recibir el transplante, pero la falta de donador retrasó la operación.
Ahora el problema es pagar la cirugía, pues no hay subsidios gubernamentales para los médicos y tener nuevos brazos en gastos de hospital y medicamentos, tiene costos muy altos.
Lo que eleva el ánimo de Gabriel, es que podrá volver a abrazar a su familia y no tiene precio.
Historia del Trasplante, narrada por el Dr. Martín Iglesias Morales
El programa de Alotrasplantes Compuestos Vascularizados (ACV, cara, brazos, mano, pierna, etc) encabezado por el Dr. Martín Iglesias Morales y la Dra. Patricia Butrón Gandarillas, marcó un hito en la historia de los trasplantes en México el pasado 18 de mayo al llevar a cabo el primer Alotrasplante de Extremidad Superior. El camino recorrido no ha sido fácil: En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, se ha desarrollado este programa desde el 2006 realizando las actualizaciones necesarias. Así surgió el “Tlalpan Team”.
Nos dimos cuenta de que no sería trabajo sencillo ya que las características de los receptores deben ser las más adecuadas y a la vez deben ser valoradas minuciosamente por todo el equipo médico y personal de salud, para así incrementar las posibilidades de éxito.
Afortunadamente fue así, con el trabajo de todos que conseguimos tener un receptor ideal y prepararlo para el ACV.
En la corta historia de este tipo de cirugías, desde 1998 con el primer trasplante de mano en Lyon, Francia, se ha demostrado que los ACD son una novedosa alternativa terapéutica para la reconstrucción de defectos graves que causan discapacidad en las personas, ya sea anomalías congénitas del rostro, o accidentes laborales de extremidades dónde llegan incluso a la amputación.
En el caso del trasplante de hace unos días, los especialistas de "Tlalpan Team" tenían al receptor ideal, pero faltaba la parte más difícil, conseguir un donador de extremidades superiores.
Todo el contexto del trasplante de extremidades superiores siempre necesitó el apoyo de las diversas instituciones de salud, el ISSSTE a través del Centro Médico 20 de noviembre y que apoya al paciente con medicamentos para su seguimiento; el Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) facilitó información y actualizaciones en el contexto legal; la Facultad de Medicina de la UNAM apoyó para realizar prácticas de disección y con rotación de estudiantes y pasantes de medicina, muchas otras organizaciones no lucrativas apoyaron con la difusión del programa. Pero finalmente fue el IMSS a través de la Coordinación de Donación del Centro Médico Nacional Siglo XXI quién pudo hacer posible este sueño: el 17 de mayo del 2012 nos dieron la alerta de que había un probable donador.
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| Momento de la Cirugía y Trasplante de órganos |
Gracias a todo el apoyo previo de las instituciones mencionadas, ese día comenzó el proceso para poder realizar el Alotrasplante de Extremidad Superior, se llevó a cabo la procuración de las extremidades en el Centro Médico Nacional Siglo XXI, la cirugía duró aproximadamente dos horas para obtener las extremidades superiores.
Agradecemos a la familia donadora que mostró valor y enorme altruismo al acceder a la donación multiorgánica, no sólo de brazos, si no también de corazón, riñones y córneas. El trasplante de antebrazos se realizó el 18 de mayo con éxito, encabezado por el
Dr. Martín Iglesias Morales, en una cirugía que duró 17 horas.
Al día de hoy el paciente receptor se encuentra estable y va hacia la mejoría. Fue dado de alta y abandonó el Instituto Nacional de Nutrición "Salvador Zubirán" , el jueves 7 de junio, y se espera que de uno a dos meses, pueda mover ambos brazos y manos; y en uno o dos años, recupere totalmente sus funciones.
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| A los 20 días del trasplante, el paciente fue presentado |
"A partir de este punto nos queda un largo camino de trabajo y rehabilitación para el receptor. Estamos seguros de que avanzará adecuadamente con el todo el apoyo que se ha brindado por parte de las instituciones mexicanas. Finalmente es un logro de nuestro y para nuestro país", afirmó el doctor
Martín Iglesias.
Parte del Equipo “Tlalpan Team”
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| Otra parte del Grupo "Tlalpan Team". Al centro, abajo de la lámpara, la Dra. Paty Butrón |
Ellos son algunos de los doctores que participaron en el Primer Trasplante de Antebrazos y Manos : Martín Iglesias Morales, Patricia Butrón, Elizabeth Rodrígiuez Rojas, Raúl Granados Martínez , Leonardo Bravo Ruiz, Elizabeth Rodríguez, Barenice Estrada Alvarado, Tania Chávez, Andrea Muñoz, Jesús Fernando Camacho Palma, Julián Patricio Díaz Rico, Mario Morán, Fercho Hernández, Bruno Adonai González , Ángel Cruz Reyes, Alberto Manuel González Chávez y Mario González Chávez, entre muchos más.
El equipo de trabajo de la Revista Cirujanos Plásticos, se une a los reconocimientos y felicitaciones de que ha sido objeto el Gran Equipo “Tlalpan Team”, por la realización del Primer Trasplante Bilateral de Antebrazos y Manos en México, y único en América Latina. |
Hasta el Presidente de la República
se dio tiempo de felicitar al equipo "Tlalpan Team", este viernes 8 de junio.
Es momento en que la propia Asociación de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (AMCPER),
no hace lo propio. |
También deseamos que la Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva (AMCPER) , se una a los reconocimientos y felicitaciones de tan importante logro en la Cirugía Plástica Mexicana, pues hasta el momento de escribir esta nota ( junio 2012), NO lo había realizado.
Ojalá en esta ocasión si lo haga, pues con el Primer Reimplante Parcial de Rostro realizado en nuestro país, en la ciudad de Monterrey a un niño de 7 años, los cirujanos plásticos que lo efectuaron, de la Unidad 21 del IMSS : Drs. Bertha Navarro Walllmark, Miguel de la Parra Márquez y Sergio Mondragón González, aún siguen esperando aunque sea una felicitación a destiempo. Dicho Reimplante se hizo en agosto del 2011, y es día que la AMCPER no ha llevado a cabo ningún reconocimiento a quienes alcanzaron este logro. ¿ “Por qué los mexicanos no queremos reconocer los logros de los mexicanos ” ?
YA EN CASA
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| En casa y en familia |
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| Gabriel Granados V. |
TLALPAN TEAM
El Equipo Tlalpan es parte del Subcomité de Trasplantes de Tejidos Compuestos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Su función es crear todas las condiciones necesarias para la realización de un trasplante de extremidad superior, mediante una continua educación y entrenamiento de todos sus integrantes.
En el equipo hay especialistas de las áreas médica, quirúrgica, enfermería, psicología, fisioterapia, trabajo social.
Entre sus labores se encuentran las siguientes: evaluar integralmente a los posibles receptores, planear los procedimientos, llevar a cabo la difusión del procedimiento, promover la sensibilidad de la población ante los trasplantes.
Además la UNAM, UAM y UP participan mediante la rotación de estudiantes de pregrado, quienes participan activamente en labores de logística, educación, divulgación, planeación y la elaboración de protocolos de investigación.
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Los cinco cirujanos plásticos que intervinieron en el 1er Trasplante de Antebrazos y Manos en México y América Latina.
De izquierda a derecha los Drs: Leonardo Bravo Ruíz, el Maestro Martín Iglesias Morales,Patricia Butrón Gandarilla, Elizabeth Rodríguez Rojas y Raúl Granados Martínez |
Integrantes de Tlalpan Team:PARA VISUALIZAR A TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO "TLALPAN TEAM", INGRESE A ESTE LINK : "Tlalpan Team"
Artículo escrito por el Dr. Martín Iglesías Morales, responsable del éxito del 1er Trasplante de Antebrazos y Manos en México y América Latina.
Trasplantes ¿hasta dónde podemos llegar?
Por : Dr. Martín Iglesias Morales
Introducción
Langer y Vacanti en 1993 estimaron la deficiencia de órganos y tejidos en los Estados Unidos, y concluyeron que más de 7 millones de pacientes necesitan diferentes alotrasplantes de tejidos compuestos (ATC) como son: piel, músculos, nervios, hueso, cartílago, tendones o ligamentos, para su reconstrucción; lo cual representa más del doble del número de órganos sólidos como son el corazón, hígado, páncreas, etc. Es por ello que se ha impulsado importantemente el trasplante de tejidos compuestos. Hasta el 2007, sesenta y dos ATCs se habían realizado, y para la mitad del 2008, 135 pacientes habían recibido más de 150 ATCs. Estos incluyen: mano, tráquea, tendones, rodillas con diáfisis femoral, músculos, laringe, nervios, pared abdominal, lengua, piel cabelluda, pene y cara.
Para evaluar sus indicaciones, evolución, resultados y proyectos a futuro, se fundó la International Society of Hand and Composite Tissue Allotransplantation, (ISHCTA) Sociedad Médica líder en el campo de los ATC, y la cual se reúne cada dos años. Su 9° Congreso se llevó a cabo en la ciudad de Valencia, España los días 11 y 12 de septiembre de 2009.
Alotrasplante de mano (AM)
Los protocolos iniciales incluían como indicación a las amputaciones unilaterales, y así se efectuaron inicialmente 20 AM. Posteriormente se prosiguió con las amputaciones bilaterales de mano y se han efectuado hasta la actualidad 25 casos de AM. Hoy se ha establecido como única indicación para el AM únicamente a las amputaciones bilaterales. (Jean-Michel Doubernad, Francia).
El 100% de los pacientes presentaron rechazo agudo en el primer año. Durante este tiempo el número de episodios fue: 1 en el 30%, 2 episodios en el 42%, 3 episodios en el 14%, cuatro episodios en 7%, y 5 episodios en el 7%. La mayoría de ellos respondieron a la administración de esteroides y tacrolimus en crema, además de la modificación de su esquema de inmunosupresión.
El equipo de Austria (Stephan Schneeberger) reportó cuatro casos de rechazo agudos atípicos manifestados por descamación, piel seca, pápulas y liquenificación de la piel de la palma, así como distrofia ungueal.
Los hallazgos histológicos reportaron infiltrados de CD3+, CD4+ y CD8+, con pequeño número de células CD20+ y CD79a+. Estas lesiones respondieron pobremente a la administración de esteroides y por lo tanto fueron tratados con inmunoglobulina antitimocito, alemtuzubam y/o con la intensificación del tratamiento inmunosupresor.
La evidencia fuertemente por primera vez, de la presencia de rechazo crónico fue manifestada por el equipo de Estados Unidos. Es probable que antes no se había detectado porque la biopsia sólo era tomada de piel, y debería ser tomada más profunda y más amplia. Warren C Breidenbach, lo diagnostica con RMG, angio TAC, donde evalúa la atrofia muscular y la hiperplasia de la íntima endotelial con la subsecuente disminución del calibre de las arterias. El resto de los integrantes del ISHCTA hasta este momento no han reportado el rechazo crónico.
El uso de anticuerpos monoclonales (alemtuzubam) se ha introducido en tres trasplantes de pared abdominal (Bologna), un trasplante bilateral de mano (Innsbruck), en dos casos de trasplante unilateral de mano (Louisville) y en dos casos de trasplante bilateral de
mano (España) con el fin de evitar los episodios de rechazo, así como evitar el uso de esteroides y sus efectos colaterales negativos. Sin embargo, estos pacientes aún presentaron episodios de rechazo agudo; por lo tanto su introducción en el ATC con protocolos sin terapia de esteroides debe ser bien establecido primeramente en grandes series de trasplantes de órganos sólidos.
La función de las manos trasplantadas va mejorando a través de los años, llegando ésta hasta un 90% de funcionalidad en el transcurso de 3 a 5 años, tiempo en el cual se logra una plasticidad cerebral. Las manos y antebrazos trasplantados tienden a regresar a su representación cortical original.
Los resultados satisfactorios de los trasplantes de mano motivaron al grupo de Alemania, liderado por Christophe Hoehnke a realizar el primer trasplante bilateral de brazos en julio de 2008. El paciente ha recuperado una sensibilidad protectora, y flexión de codos a los 13 meses. El tratamiento de rehabilitación es fundamental para el éxito, ya que se invierte de 5 a 6 horas al día.
De gran importancia es el costo del procedimiento, el cual debe ser cubierto por la medicina social o por el propio paciente. El costo total incluyendo hospital y honorarios médicos es de 300,000 a 350,000 USD.
Alotrasplante de cara
Los trasplantes de cara se dividen en: Facial allograft (FAG) I, incluye labios, nariz y mentón del donador desde la piel hasta la mucosa. FAG II incluye nariz, labio superior y mejillas. FAG III incluye planos superficiales de la frente, párpados y raíz de la nariz, así como planos profundos musculares de la frente, glabela y orbicular de los párpados. FAG IV toda la superficie cutánea de la cara. FAG V es toda la cara.
Hasta la actualidad los cuatro trasplantes de cara documentados, se han enfocado a FAG I y II. (Dubernard 2005, Guo 2006, Lantieri 2007, Siemionow 2008). Tres de ellos han sido obtenidos de donadores con paro cardiaco, y sólo uno de un donador cadavérico. Otros tres trasplantes de cara se han realizado adicionalmente (Lantieri 2009, y Pomahac 2009, Cavadas 2009).
El trasplante de cara efectuado en España por Cavadas en agosto de 2009, tiene como característica haber sido realizado a un paciente con HIV.
El objetivo del trasplante de cara, además de brindar estética, es proporcionar función de deglución y expresión. Gracias al efecto del tacrolimus, primero se obtuvo sensibilidad termoalgésica y posteriormente sensibilidad descriminativa, del cuarto al sexto mes postoperatorio. La motricidad se obtuvo en promedio de 6 a 12 meses. La sonrisa se obtuvo al año y medio en el primer trasplante de cara. El primer trasplante de cara lleva 33 meses silencioso y sólo reportó dos episodios de rechazo.
El equipo de Francia, con Laurent Lantieri como líder, reportó su experiencia con dos casos de trasplante de cara. El primero realizado en junio de 2007, en un paciente masculino de 29 años, con neurofibromatosis desfigurante, al cual se le realizó la resección de todo el tejido afectado que incluía a la parte media e inferior de la cara. Su esquema de tratamiento fue con inducción con globulina antitimocito y esquema triple de inmunosupresión. Las biopsias fueron tomadas de la mucosa y piel de la cara, a diferencia de los otros equipos, quienes han utilizado un colgajo radial como monitor. Este paciente presentó dos episodios de rechazo en forma temprana, lo cual es característico de los trasplantes de cara. Agregó para el tratamiento del segundo rechazo fotoféresis extracorpórea, con el fin de inmunomodulación, para no intensificar el régimen de inmunosupresión. Este paciente evolucionó con infección subclínica demostrada por biopsias y ésta no fue tratada de ninguna manera, y desapareció por sí sola. Los resultados mostrados en este caso difícil, es con una clara mejoría en su calidad de vida.
El segundo paciente fue realizado en julio de 2008. En este paciente con secuelas de quemaduras en cara y con amputación de ambas extremidades superiores, se le efectuó un trasplante total de cara y trasplante bilateral de antebrazos. En este paciente además del esquema tradicional de inmunosupresión se administró células de médula ósea del
donador, con el fin de producir tolerancia. Presentó dos episodios de rechazo, y además un proceso infeccioso que ocasionó su muerte.
Las indicaciones para el trasplante de cara son extremadamente raras, y éstas deben ser evaluadas cuidadosamente por un Comité, ya que actualmente está
en una fase de experimentación clínica.
Trasplante de pared abdominal
El problema de la reconstrucción abdominal en los trasplantes intestinales es relativamente reciente. En 2003, Levi realizó el primer trasplante combinado de intestino y pared abdominal y desde entonces ha realizado 8 casos. La revascularización de la pared abdominal fue a través de reparación vascular de los vasos iliacos.
Recientemente, en tres trasplantes de pared abdominal e intestino delgado realizados por Ciprini (2007) se ha modificado la técnica quirúrgica y la revascularización se está realizando a través de las anastomosis de las arterias epigástricas profundas. La presencia de la pared abdominal no requirió inmunosupresión adicional. La reacción de rechazo del intestino no reflejada en la pared abdominal. Los resultados reportados son
satisfactorios, aun cuando la pared abdominal resulta sin inervación.
Análisis
Desde 1998, la experiencia clínica ha confirmado que el alotrasplante de mano es técnicamente posible con resultados muy alentadores, ya que presentan un 100%
de sobrevida de pacientes y alotrasplantes durante el primer año postoperatorio. Hasta el 2008, de las 44 manos y 2 brazos trasplantados, ocho de ellos han fracasado, principalmente por no adherirse a la ingesta de inmunosupresores, presentando un rechazo progresivo de la extremidad trasplantada. El último paciente que fue sometido a trasplante de cara y manos, realizado en Francia por el Dr. Lantieri, murió por otro tipo
de complicaciones ajenas al alotrasplante e inmunosupresores. En el resto de los pacientes, a pesar de la cirugía y la administración prolongada de inmunosupresores, no se han reportado complicaciones mayores durante estos 10 años. El nuevo concepto de rechazo crónico debe vigilarse estrechamente.
En relación a los trasplantes de cara, éstos han exigido al equipo de cirujanos el dominio total de la anatomía y de la cirugía plástica (cirugía estética, microcirugía, cirugía ortognática, neuropsiquiatría, etc.). El encontrar un donador sólo lo ha hecho posible la generosidad de sociedades sensibilizadas. Los inmunosupresores utilizados en forma tradicional para los trasplantes de órganos sólidos, han permitido la sobreviva de la cara trasplantada, así como la función de las mismas, con lo cual se ha mejorado indiscutiblemente la calidad de vida de los pacientes.
Aisladamente se han trasplantado exitosamente: Extremidades inferiores, tráquea, nervios, músculos, tendones. Sólo ha habido un trasplante de pene, el cual no sobrevivió.
Actualmente son dos las indicaciones principales para el ATC, que sin duda sobrepasan los beneficios a las probables complicaciones, éstos son: Trasplante bilateral de extremidades superiores y el trasplante de cara.
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